deckフォームテスト03(あとで消します)

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訪問した施設名(必須)

レクリエーション実施日(必須)
例:〇月〇日 

謝礼金額と材料費 500円×5人=2500 円(必須)
※こちらの記入を持って請求とさせていただきます。請求の都合上、必ずレク終了後(やむ終えない場合は当日中の記入)をお願い致します。報告がない場合、請求期日が遅れる場合がございますのでご了承ください。そのため、今後、請求フォーム入力は不要となります。

開催レクリエーション名

参加者様の様子を①~④の中からお選びください。
①ほとんどの方がこちらの指示や問いかけに応じられる。②一部応じることのできない方がいる。③どちらかと言えば応じられない方が多い。④ほとんどの方が応じられない。

参加者様の身体的不自由さを①~⑤の中からお選びください。
①杖の必要がない方がほとんど②一部に杖を必要とされる方がいる③一部に車椅子の方がいる④一部に寝たきりの方がいる⑤車椅子、寝たきりの方が多い

レクリエーション参加人数を教えてください。 
※多人数の場合はおおよその人数でかまいません。スタッフやご家族が参加された場合、その人数もお書きください。
利用者様

スタッフ

本日のレクリエーション内容の報告(150文字以上,webページへ掲載させて頂く場合がございます)(必須)

自身の反省、次回への改善点は?(必須)

施設スタッフ様からのサポートや、施設に良い点で伝えて欲しいことは?

施設様、エブリ・プラスへの要望があればお書きください。

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